Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser ved barneverntjenesten i Eidsvoll kommune 2020

Tidsrom for tilsynsbesøket:

09.03.2020 – 11.03.2020

Fylkesmannen i Oslo og Viken

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med barneverntjenesten i Eidsvoll kommune og besøkte i den forbindelse Familiens Hus fra 09.03.2020 – 11.03.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Eidsvoll kommune sikrer ikke gjennom sin styring en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser, herunder:

  • barnets situasjon og behov for hjelp opplyses ikke grundig nok og innen frist
  • vurderinger dokumenteres ikke underveis
  • det gjøres ikke en samlet og avsluttende vurdering av alle relevante forhold til slutt i undersøkelsen
  • barnets rett til medvirkning og vurdering av hensynet til barnets beste blir ikke tilstrekkelig

Dette er brudd på bvl. §§ 4-3, 6-1, 4-1, 6-9 og 1-4 og fvl. §§ 17. Videre er dette brudd på bvl. § 2-1 og internkontrollforskriftens § 4

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing den 29.05.2020, med frist for tilbakemelding den 12.06.2020. For oppfølging av lovbrudd vises det kapittel 6 «Oppfølging av lovbrudd»

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort.

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning. Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg av foreldre og barn har derfor blitt kontaktet. Dessverre har det vært få kandidater som har villet stille til intervju i tilsynet. De få Fylkesmannen har hatt samtale med har også hatt sprikende erfaringer knyttet til barneverntjenestens praksis på undersøkelsesområdet. Det har derfor vært vanskelig å hente informasjon fra intervjuene som er relevant for rapportens innhold.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd. 

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6- 3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kommunens organisering

Eidsvoll er en kommune på Romerike i Viken fylke. Eidsvoll kommune har per 4. kvartal 2019 25 436 innbyggere; hvorav 5560 er barn i alderen 0-17 år, jf. Statistisk sentralbyrå, SSB.

Rådmannen er øverste administrative leder i kommunen og har en sentraladministrasjon. Kommunen er videre delt inn i 11 virksomheter. En av disse virksomhetene er Familiens hus, som barneverntjenesten er organisert under. Hver virksomhet har sin egen virksomhetsleder. Familiens hus består av barneverntjeneste, helsestasjon, PP-tjenesten, psykolog og 3 merkantile stillinger.

Barneverntjenesten

Barneverntjenesten ledes av barnevernleder. Tjenesten er organisert i 3 team med 3 teamkoordinatorer. Teamene består av mottak/undersøkelse, tiltak inklusive familiekonsulenter og omsorg.

Ansvaret for undersøkelser er lagt til mottak/undersøkelse. Teamkoordinator gjennomgår meldingene, registrerer de i fagsystemet og fordeler nye saker til saksbehandlerne.

Teamkoordinator har videre ansvar for å følge opp og kontrollere undersøkelsene. Dette gjøres primært i saksgjennomgang med den enkelte saksbehandler.

Teamet består av totalt 6 årsverk inkludert teamkoordinator. På intervjutidspunktet var en ansatt i fødselspermisjon og en sykmeldt. Disse var erstattet av vikarer. Teamkoordinator ble ansatt fra februar 2017, tre ble ansatt i 2018 og de to siste ble ansatt i august 2019 og februar 2020. Alle de ansatte har sosionom- eller barnevernfaglig utdannelse. 3 av de ansatte ble ferdig utdannet i 2017.

Av kommunemonitoren på Bufdir sin hjemmeside, fremgår det at Eidsvoll kommune hadde 3,9 stillinger i barneverntjenesten pr. 1000 barn fra 0-17 år, mot 4,6 som var fylkessnittet i 2019. Videre fremkommer det at det var 27,4 barn med undersøkelser eller tiltak per årsverk i Eidsvoll, der snittet for fylket lå på 18 barn per årsverk.

Rapporteringslinjer og møtestruktur

Barnevernleder rapporterer ukentlig til virksomhetsleder. Tema for møtene er ofte økonomi knyttet til tiltak, bemanningssituasjonen (fraværsstatistikk, bruk av vikarer) og halvårsrapporteringer.

Virksomhetsleder rapporterer ukentlig til rådmannen om status i barneverntjenesten. Rådmannen informerte om at det i møtene har vært mye fokus på barneverntjenesten den siste tiden, fordi barnevernleder har rapportert om ressursmangel i barneverntjenesten. Se nedenfor under overskrift om avvikssystem.

Det følger av barneverntjenestens møteoversikt at barnevernleder gjennomfører ukentlige beslutningsmøter med teamkoordinatorene. I beslutningsmøtene holder barnevernleder seg orientert om alvorlige meldinger som krever akutt handling eller som kan føre til plassering etter bvl. § 4-12. Større avgjørelser, som for eksempel fremme av sak etter bvl §§ 4-12, 4-24 eller iverksettelse av hjelpetiltak med kostnad over 5000 kr tas sammen med barnevernleder i beslutningsmøtene. Det ble opplyst om at barnevernleder i tillegg til møtene som fremgår av møteoversikten, også har koordineringsmøter med hver enkelt teamkoordinator 3. hver uke. I disse møtene skaffer barnevernleder seg oversikt over saksmengde per ansatt og oversikt over situasjonen i det enkelte team. Videre har barnevernleder morgenmøte hver fredag og personalmøte mandag én gang i måneden med alle ansatte i barneverntjenesten.

Teamkoordinator har teammøte med de ansatte i team mottak/undersøkelse på mandager når det ikke er personalmøte eller felles teammøte med tiltak. Av intervjuene fremkommer det at det i teammøtene drøftes saker, problemstillinger og faglige temaer i tillegg til frister. Ifølge leder gis det også faglig påfyll i teammøtene. Eventuelle endringer av prosedyrer og maler drøftes også i teammøtene. I intervjuene med de ansatte ble det formidlet at det på grunn av stort arbeidspress og høyt fravær ikke har blitt gjennomført teammøter like ofte som bestemt i møteoversikten.

Rutiner og kontrolltiltak

I Eidsvoll kommune ligger alle rutiner og prosedyrer elektronisk i TQM. Det foreligger en prosedyre for undersøkelser. Ansatte kan via intranett gå inn på TQM hvor alle rutinebeskrivelser ligger. Der

kan ansatte finne det som gjelder generelt for hele kommunen, generelt for Familiens Hus og det som gjelder spesifikt for ansatte i barnevernstjenesten. Det fremkommer av internkontrollrutinen at de ansatte skal ha opplæring /gjennomgang av rutinebeskrivelsene. Videre skal alle rutinene gjennomgås årlig med de ansatte for endringer og justeringer.

Det fremkommer av intervjuene at teamkoordinator i tillegg til teammøtene nevnt ovenfor har saksveiledning /saksgjennomgang med den enkelte saksbehandler i teamet. Saksdrøfting gjennomføres ca. to timer hver tredje uke, hvor alle saker i utgangspunktet skal gjennomgås og drøftes. På grunn av stort arbeidspress og fravær har ikke saksoppfølgingen blitt gjennomført i tiltenkt omfang. Teamkoordinator opererer imidlertid med åpen dør og det er anledning til å komme inn på kontoret hennes dersom man lurer på noe. Fylkesmannen har også blitt forelagt en prosedyre og sjekkliste for undersøkelser for undersøkelser. Ifølge barnevernleder ble sjekklisten tidligere benyttet i forbindelse med teamkoordinators saksoppfølging og ved stikkprøvekontroller av saker. I dag benyttes sjekklisten i liten grad.

Risikovurderinger

Barneverntjenesten har ikke gjort noen konkret risiko- og sårbarhetsanalyse av tilsynets tema. Ifølge barneverntjenestens internkontrollrutine § 4 g, fremgår det imidlertid at barneverntjenesten vurderer at brukermedvirkning/barns deltakelse, meldingsgjennomgang/konklusjon og undersøkelser er områder hvor det kan være fare for svikt.

Avvikssystem

Det fremgår av barneverntjenestens internkontrollrutine at alle ansatte skal ha opplæring i avviksrapportering via TQM. Leder har ansvaret for å lukke avvikene og eventuelt sette inn korrigerende tiltak.

Det fremkommer av intervjuene at avvikssystemet er godt kjent og innarbeidet hos de ansatte. Fylkesmannen har blitt forelagt 58 avvik meldt de siste 6 månedene. Det er meldt avvik om systemfeil i fagprogrammet og om HMS relaterte forhold. Det er også meldt flere avvik fra ansatte og barnevernleder om at de som følge av for stort arbeidspress opplever å ikke ha tilstrekkelig tid til å få gjort den jobben de er satt til å gjøre. Barnevernleder har meldt avvikene videre i form av statusrapporter til kommuneledelsen. Det fremgår av statusrapportene at barneverntjenesten har utfordringer med høyt sykefravær, høy turnover og vanskeligheter med å få ansatt nye med erfaring i barnevernet. Dette medfører stor arbeidsbelastning på de ansatte i barneverntjenesten.

Innholdet i noen av avviksmeldingene og statusrapportene er følgende:

  • undersøkelsene blir ikke forsvarlig gjennomført
  • undersøkelsene kortes ned til et minimum
  • undersøkelsene blir så lite omfattende at det har blitt feil tiltak og team tiltak har måttet gjøre omfattende kartlegging i
  • undersøkelser blir satt på vent
  • undersøkelse ble ikke avsluttet innen frist

Ifølge kommuneledelsen har kommunen innhentet ekstern konsulentbistand for å få råd om hvordan kommunen skal løse utfordringene den har på barnevernområdet. Fylkesmannen merker seg at ett av rådene er at barneverntjenesten må sørge for at den har nok ressurser til å gjennomføre gode undersøkelser, da dette kan bespare utgifter på sikt, og gi grunnlag for å komme inn med hjelpetiltak tidlig for å redusere ytterligere skjevutvikling i familier. Vi har fått opplyst at kommunen etter dette har tilført en ekstra stilling fra 01. juli. I tillegg er det fremmet forslag om ytterligere to stillinger til barneverntjenesten. Rådmannen formidlet i intervjuet med Fylkesmannen at han tror utfordringene kommunen har på barnevernområdet ikke kun handler om ressurser, men også om metoder, organisering og sykefravær.

3.1  Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Barneverntjenesten har en prosedyre for håndtering av bekymringsmeldinger. Ifølge prosedyren er det teamkoordinator, delegert ansvarlig eller barnevernleder som leser meldingene og gjør en vurdering av hvordan meldingen skal håndteres. I tvilstilfeller skal meldingen vurderes i beslutningsmøte. Meldingene skal gjennomgås daglig for akuttvurdering. Ifølge rutinen skal det sjekkes i fagsystemet og permen for henlagte meldinger om det foreligger opplysninger om barnet fra tidligere. Barneverntjenesten har egne prosedyrer for håndtering av meldinger om mulig vold, seksuelle overgrep og akuttplasseringer. Ifølge rutinen for håndtering av meldinger er det teamkoordinator som har ansvar for å skrive meldingsavklaringsskjemaet, her kalt gjennomgangsdokumentet. I gjennomgangsdokumentet skal det fremgå hvilke vurderingsmomenter som er vektlagt for å komme frem til konklusjonen om meldingen skal henlegges eller gå til undersøkelse.

Det foreligger en prosedyre for undersøkelser. Av denne fremgår det at saksbehandler skal lese meldingen og gjennomgangsdokumentet og eventuelt tidligere opplysninger når saksbehandler får saken fordelt. Det er derimot ikke beskrevet hvordan saksbehandler skal bruke informasjonen som er lest, eksempelvis en beskrivelse av at det utfra innholdet i meldingen og tidligere informasjon i saken, må vurderes hvilke aktiviteter som undersøkelsen bør inneholde og videre avklare formål for hver av disse.

Det fremgår av intervjuene at ved teamkoordinators fravær er det en annen saksbehandler som leser igjennom innkomne meldinger og vurderer om det kreves akutt innsats eller om meldingen kan ligge til teamleder er tilbake. Barneverntjenesten beskriver selv utfordringer knyttet til et høyt antall meldinger. I den siste tiden har de derfor hatt et prøveprosjekt der en saksbehandler bistår i dette arbeidet.

Det fremgår videre av intervjuene at hver kontaktperson har ansvar for å opprette undersøkelsesplanen. Det fremgår at visse undersøkelsesaktiviteter benyttes fast i nesten alle undersøkelser;

  • Førstesamtale med foreldrene,
  • hjemmebesøk med samtale med barn
  • innhenting av informasjon om foreldrene og barnet fra aktuelle instanser.

På bakgrunn av førstesamtalen med foreldrene, foretas en vurdering av om det er flere instanser det skal innhentes opplysninger fra.

Av de 20 forelagte undersøkelsessakene Fylkesmannen har gjennomgått ser vi at det angis en retning for undersøkelsen i gjennomgangsdokumentet ved at det fremheves et par hovedområder det vurderes som viktig å få kartlagt i løpet av undersøkelsen. Det noteres i gjennomgangsdokumentet om bekymringen vurderes som akutt, om alvorlighetsgraden er lav, middels eller høy og det gis noen føringer på hvilke instanser det bør hentes opplysninger fra. Vi ser at det noteres i dokumentet hvorvidt barneverntjenesten har tidligere kjennskap til familien Det er derimot sjeldent nærmere utdypet hverken i gjennomgangsdokumentet eller senere i saksforløpet hvordan denne informasjonen skal brukes i undersøkelsen. Det er i liten grad vist konkret til hvilke risiko- og sårbarhetsfaktorer som forelå tidligere og en vurdering om noe av dette er viktig at også utredes i den aktuelle undersøkelsen. Fylkesmannen ser i noen av sakene at dette har ført til at tidligere bekymringsfulle forhold ved barnet /familien, som for Fylkesmannen fortsatt fremstår som relevant å undersøke, ikke har blitt kartlagt i undersøkelsen. Det foreligger heller ikke i disse sakene en begrunnelse for hvorfor man har unnlatt å kartlegge dette.

3.2  Undersøkelsens gjennomføring – innhold, omfang og fremdrift

Barnets medvirkning i undersøkelsen

Ifølge barneverntjenestens prosedyre for undersøkelser skal barneverntjenesten snakke med alle barn og barnet skal informeres om sine rettigheter i en undersøkelse. Barnets mening skal dokumenteres og det må komme klart frem hva barnet har formidlet, både om bekymringen og om aktuelle tiltak.

I intervjuene fremkommer det at saksbehandler snakker med barnet og forsøker å legge til rette for at barnets synspunkter kommer frem i undersøkelsen. Saksbehandlerne er opptatt av å tilpasse seg barnets alder og modenhet i samtalen med barnet. Saksbehandler forteller at det ideelt sett, for å sikre medvirkning, bør gjennomføres flere samtaler med barnet i løpet av en undersøkelse. Med bakgrunn i kapasitetsutfordringene de har opplever de imidlertid at dette må nedprioriteres.

Det fremkommer videre av intervjuene at teamkoordinator kontrollerer at barnets rett til medvirkning er ivaretatt gjennom saksdrøftingene med den enkelte saksbehandler.

Teamkoordinator gjennomgår også undersøkelsesrapporten med et særlig fokus på medvirkning, både fra barnet selv og foreldrene. Ifølge sjekklisten for undersøkelser skal det kontrolleres at barnet er snakket med og at det har vært med i forbindelse med vurderingen av tiltak, og videre at disse samtalene er journalført.

Foreldrene som Fylkesmannen har hatt samtaler med opplevde at barneverntjenesten ga dem tilstrekkelig informasjon om bekymringsmeldingen, om hvorfor barneverntjenesten hadde åpnet undersøkelse og om den videre saksgangen i undersøkelsen. Barnet som Fylkesmannen snakket med bekreftet også at informasjonen om bekymringsmeldingen og undersøkelsen ble gitt på en måte som barnet forsto, og videre at det fikk mulighet til å uttale seg om bekymringen og behovet for hjelp.

Fylkesmannen ser i saksmappene at det ofte er dokumentert kun en samtale med barnet i løpet av undersøkelsen. I flere av sakene er samtalen med barnet gjennomført i kombinasjon med et hjemmebesøk. Siden foreldrene som oftest har vært i samme rom eller i umiddelbar nærhet da samtalen ble gjennomført, er vi usikker på om barneverntjenesten i disse sakene har lagt til rette for at barnet fikk snakke fritt om saken sin, eller om barneverntjenesten har gjort vurderinger om dette. Fylkesmannen finner at barnverntjenesten i 7 av 20 saker ikke har ivaretatt barnets rett til medvirkning i tilstrekkelig grad. I noen av sakene er lite av samtalen med barnet referert, slik at det ikke er mulig å få klarhet i om barnet har fått tilstrekkelig og tilpasset informasjon til å kunne uttale seg. Det fremkommer for eksempel ikke av referatet fra samtalen at det er lagt til rette for at barnet har fått uttale seg om alle relevante forhold/bekymringer som har kommet frem i undersøkelsen. I noen saker har barnet fått uttale seg om bekymringsmeldingen og egen omsorgssituasjon, men ikke om behovet for hjelp eller om barneverntjenestens forslag til tiltak. I 3 av de 7 sakene er det ikke dokumentert at saksbehandler har snakket med barnet i undersøkelsen i det hele tatt.

Aktiviteter i undersøkelsen

Barneverntjenesten har rutiner for bruk av noen bestemte undersøkelsesaktiviteter i undersøkelsen. Det er en egen rutine for akutt rustest og prosedyren om beslutningsmøte beskriver hvordan bruk av sakkyndig i undersøkelser skal iverksettes. Som nevnt ovenfor har barneverntjenesten en egen rutine for undersøkelse av bekymringsmeldinger om vold og seksuelle overgrep. Utover dette har vi ikke sett rutinebeskrivelser for andre undersøkelsesaktiviteter og hvordan de eventuelt bør brukes i ulike typer av saker, eller beskrivelser av forventninger til omfanget av aktiviteter i ulike undersøkelser.

Ifølge sjekklisten skal det kontrolleres at alle opplysninger man har bedt om er kommet. Den beskriver ikke punkter som sikrer kontroll av at saken er godt nok opplyst, for eksempel kontroll med hvilke forhold ved barnets situasjon som kartlegges, hvilke aktiviteter som brukes og i hvilket omfang de benyttes. Det fremkommer av intervjuene at de ansatte på grunn av arbeidsmengden opplever at de må velge bort en del aktiviteter i undersøkelsen. De ønsker at de hadde hatt anledning til å kartlegge bedre, for eksempel ved å snakke mer med barnet og gjennomføre flere hjembesøk i familien.

I 12 av 20 saker Fylkesmannen har gjennomgått finner vi at barnets omsorgssituasjon og behov for hjelp ikke var tilstrekkelig kartlagt. I noen av sakene gjelder dette opplysninger om bekymringsfulle forhold ved barnets omsorgssituasjon fra tidligere, som fortsatt har relevans for den nye undersøkelsen, men som barneverntjenesten har latt være å kartlegge. For eksempel forelå det i en sak tidligere kjennskap til at far hadde hatt utfordringer med sin foreldrefungering uten at dette ble tematisert i ny undersøkelse. Det ble avslutningsvis i undersøkelsen fastslått at far er den best egnede omsorgsbasen for barna fordi konfliktnivået ble ansett som lavere hos far enn hos mor. I en annen sak gjaldt tidligere undersøkelse mulig vold hos far og barneverntjenestens hadde besluttet å sette inn tiltak om sinnemestringskurs til far. Tiltaket ble aldri iverksatt og barneverntjenesten visste følgelig ikke om far fortsatt hadde slike utfordringer når ny undersøkelse ble åpnet. I ny undersøkelse ble mulig vold hos far ikke tematisert og det ble heller ikke gjennomført hjembesøk hos far, men kun hos mor. Undersøkelsen ble deretter avsluttet uten tiltak. I andre saker har det fremkommet opplysninger underveis om barnets situasjon, som barneverntjenesten har latt være å undersøke eller ikke undersøkt i et tilstrekkelig omfang til å kunne avklare barnets behov for hjelp. For eksempel fremkom det underveis i en undersøkelse alvorlig bekymring for om far har et rusproblem. Likevel ble det gjennomført kun en avtalt rustest med far. Det gjennomføres ikke flere rustester av far, for eksempel i kombinasjon med uanmeldte hjembesøk i løpet av undersøkelsen.

Fremdrift

Det følger av prosedyren for undersøkelser at barneverntjenesten raskest mulig skal kartlegge hva som er hjelpebehovet i familien. Undersøkelsen skal gjennomføres innenfor fristen på 3 måneder og at en eventuell utvidelse skal drøftes med teamkoordinator. Barneverntjenesten er pålagt fra statlig hold å føre kontroll med dette ved rapportering til Fylkesmannen.

Det fremgår av intervjuene med de ansatte at de ikke alltid klarer å overholde kravene i rutinen. Ifølge de ansatte mottar de et stort antall bekymringsmeldinger og det er problemer med å rekke å avklare alle meldingene. Videre fremkommer det at en del av meldingene fra offentlige meldere ikke alltid fyller vilkårene i bvl § 6-4 og derfor belaster barneverntjenesten unødvendig.

Fylkesmannen finner i noen av sakene at barneverntjenesten etter at meldingen er avklart, har utsatt å starte undersøkelsen. Dette har ført til at de har fått liten tid til å gjennomføre undersøkelsen. I 6 av sakene Fylkesmannen har gjennomgått ser vi at barneverntjenesten ikke har rukket å gjennomføre undersøkelsen i løpet av fristen på tre måneder, jf. bvl. § 6-9.

Halvårsrapporteringene til Fylkesmannen i 2019 bekrefter barneverntjenestens utfordringer med å overholde fristen for både avklaring av meldinger og undersøkelser over tid. Halvårsrapporteringen for 2. halvår 2019 viser at barneverntjenesten hadde fristoversittelse i 20 % av meldingene og i 5.5 % av undersøkelsene. 1. halvår 2019 viser at barneverntjenesten hadde fristoversittelse i 0.53 % av meldingene og i 9.7 % av undersøkelsene.

3.3  Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Det fremkommer av intervjuene at barneverntjenesten har innført en rutine om dokumentasjon av fortløpende vurderinger barneverntjenesten gjør i undersøkelsesperioden. Disse vurderingene skal dokumenteres i journal og markeres som «internt notat» frem til de blir formidlet til de private partene. Det opplyses midlertid i intervjuene at saksbehandler ikke har tid til å følge opp rutinen, og at det er utfordrende å få dokumentert barneverntjenestens fortløpende vurderinger i saken.

Fylkesmannen har ikke sett rutinen nevnt ovenfor blant styringsdokumentene vi har fått tilsendt. Barneverntjenesten har en egen prosedyre for beslutningsmøtene nevnt ovenfor (punkt 3 rapporteringslinjer og møtestruktur). Det fremgår av denne prosedyren at alle drøftinger i disse sakene skal dokumenteres i barnets journal.

I sakene Fylkesmannen har gjennomgått finner vi i liten grad fortløpende vurderinger av opplysninger underveis i saken, for eksempel at undersøkelsen bør utvides til å omfatte flere forhold eller at det må foretas en justering av undersøkelsesaktivitetene på annen måte. I noen saker har vi registrert at undersøkelsesaktivitetene som var foreslått i gjennomgangsdokumentet eller lagt inn i undersøkelsesplanen ikke ble gjennomført, uten at vurderingene som ligger til grunn for dette er dokumentert i saken. Det er derfor vanskelig når man leser saken å forstå om dette var en bevisst justering fra saksbehandlers side, eller om saksbehandler ikke rakk å gjennomføre undersøkelsesaktivitetene som planlagt. I gjennomgang av saksdokumentasjonen fant vi at det var gjennomført beslutningsmøte i enkelte av sakene. I disse sakene fant vi at beslutningen var dokumentert, men vi fant i liten grad vurderingene som lå til grunn for beslutningene.

Fylkesmannen har mottatt kopi av referat fra personalmøte 19.08.2019. Det fremgår av referatet at barnevernleder tok opp med de ansatte viktigheten av at vurderinger dokumenteres i sakene og ulike løsninger for hvordan dette kan sikres ble drøftet.

Ifølge prosedyren for undersøkelser skal det skrives en undersøkelsesrapport. En av overskriftene i rapportmalen er «Barnevernfaglig vurdering og konklusjon», hvor saksbehandler skal skrive en avsluttende vurdering og konklusjon på undersøkelsen. Prosedyren for undersøkelsen har ingen nærmere beskrivelser om krav til den avsluttende vurderingen, for eksempel at alle relevante forhold som har kommet frem i undersøkelsen må vurderes, herunder at barnets synspunkt om egen situasjon og behov for hjelp må vektlegges og vurderes. Videre at det i denne sammenhengen må gjøres en vurdering av hensynet til barnets beste.

Det foreligger undersøkelsesrapport i alle sakene Fylkesmannen har gjennomgått. Etter en gjennomgang av de barnevernfaglige vurderingene i rapportene, finner vi at barneverntjenesten i 12 av 20 rapporter ikke har vurdert alle relevante forhold ved barnets omsorgssituasjon. Årsaken til dette er i noen av sakene at forholdene ikke ble kartlagt i undersøkelsen. For eksempel er det i undersøkelsesrapporten redegjort for tidligere bekymringer / forhold vedrørende barnet og familien, som ikke ble kartlagt i den nåværende undersøkelsen. Følgelig ble forholdene ikke tatt med i den avsluttende vurderingen. I andre saker fremkommer det at forholdene er kartlagt men likevel ikke tatt med i vurderingen. For eksempel er barnets synspunkter om egen situasjon og behov for hjelp kartlagt og gjengitt i rapporten, uten at det dokumenteres hvordan barneverntjenesten har vektlagt synspunktene i den avsluttende vurderingen. I sakene vi har gjennomgått er barnets beste sjelden dokumentert i den avsluttende vurderingen av hvilket tiltak barneverntjenesten konkluderer undersøkelsen med.

Saksoppfølging / saksgjennomgang er det primære kontrolltiltaket vi har oppfattet at barneverntjenesten har for å sikre at det foretas vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen. Det fremgår av intervjuene at teamkoordinator ved gjennomlesning av undersøkelsesrapportene undersøker at vurderingen og konklusjonen henger sammen med bekymringsmeldingen og videre at det er «en rød tråd» i undersøkelsen.

3.4  Konklusjon i tråd med situasjonen og vurderingene

Prosedyren for undersøkelser beskriver at undersøkelsen skal konkluderes med opprettelse av vedtak. Utover dette beskrives det ikke i prosedyren hvordan undersøkelsen skal avsluttes.

Det fremkommer av intervjuene at undersøkelsene avsluttes ved at partene innkalles til et avsluttende møte der barneverntjenesten fremlegger sine vurderinger om undersøkelsen skal konkluderes med tiltak eller henleggelse.

Som nevnt ovenfor finner Fylkesmannen i flere saker at kartleggingen er mangelfull eller at den avsluttende vurderingen er mangelfull fordi alle relevante forhold ved barnets omsorgssituasjon ikke er vektet og vurdert. Følgelig fremstår konklusjonen i noen av disse sakene ikke som logisk eller tilstrekkelig, sett i lys av det som har kommet frem i undersøkelsen.

Det fremgår av saksdokumentasjonen at alle undersøkelser unntatt en, er avsluttet med vedtak. I flere av sakene vi har gjennomgått er begrunnelsene i vedtakene standardformuleringer. I forbindelse med henleggelse av undersøkelser inneholder begrunnelsen ofte setningen:

«Barneverntjenesten har vurdert at innholdet i bekymringsmeldingen er ubegrunnet eller ikke så alvorlig som først antatt, og det er ikke fremkommet andre opplysninger som tilsier et behov for tiltak etter barnevernloven». Begrunnelsen inneholder videre ingen forklaring på hvilket faktum barneverntjenesten bygger dette på eller hvilke barnevernfaglige vurderinger barneverntjenesten har gjort.

Andre vedtak inneholder en standardformulering om at «barneverntjenesten har vurdert at barnets beste og barnets rett til medvirkning etter lov om barneverntjenester § 4-1 er oppfylt, ifølge vurderingene som er gjort.» Hva som er barnets synspunkt og hvordan barneverntjenesten har vurdert og vektlagt dette i sin vurdering av hvilke tiltak som er til barnets beste, fremkommer derimot ikke. Det fremgår av saksdokumentasjonen at barneverntjenesten ettersender undersøkelsesrapporten, med barnets synspunkt og barneverntjenestens vurderinger til partene når denne er ferdig. I sakene der vedtaket ikke er fullstendig, må partene derfor forsøke å utlede av undersøkelsesrapporten hva som er barneverntjenestens begrunnelse for vedtaket. Vi har merket oss i sakene vi har gjennomgått at undersøkelsesrapporten ofte ikke er ferdigstilt og ettersendt før 2 til 3 uker etter at undersøkelsen er konkludert.

Ifølge prosedyren skal konklusjonen på undersøkelsen drøftes med teamkoordinator og vedtaket skal godkjennes av leder. Det fremkommer av intervjuene at teamkoordinator kontrollerer konklusjonen på undersøkelsen i forbindelse med gjennomgang av undersøkelsesrapporten. Det er ikke nærmere utdypet hva teamkoordinator skal kontrollere med hensyn til konklusjonen. Det fremkommer heller ikke av prosedyren krav til hva leder kontrollerer i forbindelse med godkjenning av vedtakene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Planlegging og gjennomføring av undersøkelsen

Barneverntjenesten skal påse at undersøkelser planlegges og gjennomføres på en slik måte at barnets omsorgssituasjon og behov for hjelp blir så godt opplyst som nødvendig for at barneverntjenestens skal kunne finne riktig tiltak til beste for barnet til rett tid. For å sikre dette må barneverntjenesten også ivareta barnets rett til medvirkning, jf. bvl. §§ 4-3, 4-1,1-4, 6-9, 1-6 jf. fvl. § 17.

I saksgjennomgangen finner Fylkesmannen mangelfull kartlegging i 12 av 20 saker. Videre fant Fylkesmannen at 6 av 20 saker ikke ble gjennomført innen frist. Fylkesmannen ser dette i sammenheng med at barneverntjenesten har mangelfulle rutiner og kontroll knyttet til planlegging og gjennomføring av undersøkelser. Prosedyren for undersøkelser beskriver at tidligere kjennskap til barnet og familien skal leses i forbindelse med undersøkelsen. Den har derimot ingen beskrivelser som sikrer at tidligere informasjonen også må vurderes i planleggingen av undersøkelsen, og videre at informasjonen må brukes i gjennomføringen av undersøkelsen dersom informasjonen fortsatt er relevant. Fylkesmannen vurderer at prosedyren ikke har gode nok beskrivelser av ulike undersøkelsesaktiviteter, formålet bak disse eller beskrivelse av forventninger til omfanget av aktiviteter i ulike typer undersøkelser, slik at man sikrer at barnets situasjon og behov for hjelp blir tilstrekkelig opplyst.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten heller ikke har nødvendige kontrolltiltak som sikrer at undersøkelsene systematisk planlegges og gjennomføres på en grundig og omfattende nok måte.

Ifølge sjekklisten skal det kun kontrolleres at alle opplysninger man har bedt om er kommet. Slik som rutinen har heller ikke sjekklisten punkter om at det må kontrolleres at tidligere informasjon om barnet og familien må vurderes om er relevant for den aktuelle undersøkelsen. Videre inneholder den ingen beskrivelser om at det må kontrolleres at aktivitetene som planlegges i undersøkelsen er relevante og nødvendige og at de gjennomføres i et tilstrekkelig omfang til å kunne opplyse barnets totale omsorgssituasjon. Det fremgår av intervjuene at høyt arbeidspress og fravær fører til at teamkoordinators saksoppfølging med den enkelte ikke gjennomføres så ofte og regelmessig som planlagt. Vi vurderer derfor at heller ikke saksoppfølgingen sikrer en systematisk kontroll med at undersøkelsene gjennomføres grundig nok til å opplyse barnets situasjon og behov for hjelp.

Fylkesmannen finner i 7 av 20 saker at barneverntjenesten ikke har ivaretatt barnets rett til medvirkning ved at saksbehandler ikke har snakket i tilstrekkelig grad med barnet. I 3 av sakene har saksbehandler ikke snakket med barnet i det hele tatt i løpet av undersøkelsen. Når saksbehandler ikke snakker med barnet i tilstrekkelig grad eller forsøker å innhente barnets synspunkter om egen situasjon og behov for hjelp, sikrer ikke barneverntjenesten at saken blir godt nok opplyst i undersøkelsen.

Fylkesmannen vurderer at prosedyren for undersøkelser er tydelig med hensyn til at barnets mening skal dokumenteres og at det må komme klart frem hva barnet har formidlet, både om bekymringen og om aktuelle tiltak. Fylkesmannen oppfatter også ut fra intervjuene at de ansatte har god kunnskap om hva som kreves etter loven for at barnets rett til medvirkning er oppfylt. Når svikten likevel oppstår mener Fylkesmannen at barneverntjenesten ikke har gode nok kontrolltiltak som sikrer at medvirkning ivaretas i undersøkelsene. Selv om det fremkommer av intervjuene at det er fokus på medvirkning i saksoppfølgingen, vurderer vi som nevnt ovenfor at kontrollen gjennom saksoppfølgingen heller ikke gjennomføres systematisk og i tilstrekkelig grad til å forebygge svikt.

Vurderinger underveis og til slutt og konklusjonen på undersøkelsen

Barneverntjenesten må gjøre løpende vurderinger underveis. Til slutt må barneverntjenesten gjøre en samlet avsluttende vurdering av alle relevante forhold som har kommet fram i undersøkelsen. I den forbindelse må barneverntjenesten vektlegge barnets synspunkt om egen situasjon og behov for hjelp og konkludere undersøkelsen i tråd med hensynet til barnets beste, jf. bvl. §§ 1-4,1-6, 6-3, 4- 1.

Da Fylkesmannen ikke har mottatt og lest rutinen nevnt i intervjuene om dokumentasjon av fortløpende vurderinger, og vi vi finner lite vurderinger dokumentert underveis i sakene, taler dette for at rutinen ikke er godt nok innarbeidet i barneverntjenestens internkontroll. Slik vi oppfatter det foretar barnverntjenesten heller ikke kontroll med at fortløpende vurderinger og justeringer dokumenteres i saken. Når fortløpende vurderinger av nye opplysninger ikke dokumenteres eller vurderinger bak justeringer i forhold til opprinnelig undersøkeleseplan ikke dokumenteres, er det vanskelig å forstå barneverntjenestens saksbehandling og etterprøve hvorvidt barneverntjenesten har gjort en grundig nok undersøkelse.

Vi merker oss at barnevernleder i personalmøtet 19.08.2019 tok opp at vurderinger må dokumenteres i sakene og at det ble det drøftet ulike løsninger for hvordan dette kan sikres. Ut fra saksdokumentasjonen vurderer Fylkesmannen at barneverntjenesten ennå ikke sikrer dette.

Etter en gjennomgang av de barnevernfaglige vurderingene i rapportene, finner Fylkesmannen at barneverntjenesten i 12 av 20 rapporter ikke har gjort en samlet avsluttende vurdering av alle relevante forhold ved barnets omsorgssituasjon. Fylkesmannen ser dette delvis som en følgefeil av at barneverntjenesten ikke har kartlagt alle relevante forhold i undersøkelsen. I andre saker er forholdene kartlagt i undersøkelsen, men likevel ikke tatt med i den samlede vurderingen til slutt. For eksempel, som nevnt i punkt 3.3, er barnets synspunkter om egen situasjon og behov for hjelp kartlagt og gjengitt i rapporten, uten at det dokumenteres hvordan barneverntjenesten har vurdert synspunktene i den avsluttende vurderingen. Vi vurderer at barneverntjenestens prosedyre for undersøkelse er mangelfull ved at den ikke inneholder beskrivelser om dette, eller om at barnets synspunkter og informasjon om hvordan barneverntjenesten har vurdert og vektlagt dette eksplisitt skal komme frem i den avsluttende vurderingen. Vi savner også en beskrivelse av at barneverntjenesten må dokumentere sine vurderinger av hva som er barnets beste.

Det fremgår av intervjuene at vurderingene og konklusjonen i undersøkelsesrapportene kontrolleres i forbindelse med saksgjennomgangen. Da vi har funnet så vidt mange saker der den avsluttende vurderingen er mangelfull, antar vi at det i saksoppfølgingen først og fremst er fokus på at saksbehandler har gjort en barnevernfaglig vurdering, og ikke en kontroll av innholdet i vurderingen.

Når barneverntjenesten ikke dokumenterer at det gjøres en samlet avsluttende vurdering av alle forhold og ikke dokumenterer vurderinger av barnets beste, kan dette føre til at barneverntjenestens konklusjon av undersøkelsen, ikke fremstår som logisk og tilstrekkelig.

Mangelfulle avsluttende vurderinger får konsekvenser for kvaliteten på vedtakene. I flere av sakene der den avsluttende vurderingen er mangelfull er også begrunnelsene i vedtakene ufullstendige ved at de inneholder standardsetninger uten forklaring på hvilket faktum barneverntjenesten bygger sin avgjørelse på eller hvilke barnevernfaglige vurderinger barneverntjenesten har gjort i saken, jf. fvl. §§ 24 og 25. Et flertall av vedtakene oppfyller ikke kravet til begrunnelse i bvl. § 6-3a. De inneholder en standardsetning om at barnets medvirkning og hensynet til barnets beste er ivaretatt, uten at barnets synspunkt, og hvordan barneverntjenesten har vektlagt dette i sin vurdering av hvilke tiltak som er til barnets beste, kommer konkret fram i vedtaket. Slik vi vurderer det har barneverntjenesten heller ikke gode nok rutiner og kontrolltiltak som sikrer at disse lovkravene er oppfylt når vedtakene godkjennes.

Når begrunnelsen i vedtaket er mangelfull, medfører dette vanskeligheter for partene å forstå hvordan barneverntjenesten har kommet fram til sin avgjørelse. Ut fra de 20 sakene vi har gjennomgått oppfatter vi at barneverntjenesten kompenserer for dette ved at den ettersender undersøkelsesrapporten, slik at partene må forsøke å utlede av rapporten hva som er barneverntjenestens begrunnelse for vedtaket. Fylkesmannen vurderer at dette ikke er en ordning som ivaretar partenes rettssikkerhet godt nok. Vi har dessuten merket oss i sakene vi har gjennomgått at undersøkelsesrapporten ofte ikke er ferdigstilt og ettersendt før 2 til 3 uker etter at undersøkelsen er konkludert. Det vanskeliggjør dermed og partenes mulighet for å påklage vedtaket innen frist, jf. fvl. § 29.

Internkontroll

Kommunen skal ha et styringssystem, internkontroll, som sikrer at oppgaver utførers i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf. barnevernloven (bvl.) § 2-1 og tilhørende forskrift om internkontroll. Internkontrollforskriftens § 4 bokstav a til h beskriver hvilke elementer som må være med i internkontrollen.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten ikke har rutiner som beskriver grundig nok hva som må gjøres i de ulike fasene av en undersøkelse. Som nevnt ovenfor er prosedyren for undersøkelse mangelfull ved at den ikke inneholder beskrivelser som sikrer at alle relevante forhold rundt barnet kartlegges grundig og omfattende nok. Videre har prosedyren mangler ved at den ikke sikrer at løpende vurderinger underveis dokumenteres i saken, eller at det gjøres samlede avsluttende vurderinger av alle relevante forhold som er kommet frem i undersøkelsen. Vi har heller ikke sett at det foreligger andre rutiner ved tjenesten som sikrer dette.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten heller ikke har gode nok systemer for å kontrollere dette. Slik vi oppfatter det inneholder sjekklisten beskrivelser av hva som skal være dokumentert i saken når undersøkelsen avsluttes. Sjekklisten har derimot ingen sjekkpunkt som sikrer kontroll med kvaliteten på undersøkelsen. For eksempel fremgår det av sjekklisten at det skal krysses av for at barnet er snakket med, at samtalen er journalført. Den beskriver derimot ingen punkt om krav til innholdet i samtalen/ene som må dokumenteres for at barneverntjenestens skal ivareta barnets rett til medvirkning. Et annet eksempel er at den inneholder et punkt om at det skal krysses av for at alle opplysninger man har bedt om er kommet inn. Det er ingen kontrollpunkt som sjekker at man har benyttet riktige undersøkelsesaktiviteter i et tilstrekkelig omfang.

Saksoppfølging med den enkelte ansatte er et hensiktsmessig tiltak for å kontrollere at undersøkelsen gjennomføres på en forsvarlig måte, og slik sett kan disse kontrolltiltakene, sjekkliste og saksoppfølging, utfylle hverandre på en god måte. Ut fra det vi har sett i saksdokumentasjonen og det som har kommet frem i intervjuene vurderer vi imidlertid at saksoppfølgingen slik den er organisert i dag, ikke fungerer godt nok. Det er i saksoppfølgingen ikke et tilstrekkelig fokus på å kontrollere at kartleggingen i undersøkelsen er omfattende nok, at fortløpende vurderinger dokumenteres eller at alle relevante forhold avveies og vurderes opp mot hensynet til barnets beste avslutningsvis i undersøkelsen. Det fremkommer dessuten at saksoppfølgingen ikke gjennomføres så ofte og regelmessig som planlagt. Saksoppfølgingen innebærer dermed ikke en systematisk kontroll med at alle fasene i undersøkelsene (planlegging, gjennomføring, vurdering og konklusjon) utføres på forsvarlig måte.

Det fremkommer at flere ansatte i mottak/undersøkelsesteamet i dag er relativt nye og har forholdsvis kort erfaring fra tidligere arbeid i barneverntjenesten. I en slik situasjon vurderer Fylkesmannen at det er spesielt viktig at tjenesten har velfungerende rutiner som nyansatte kan hente veiledning fra og videre at barneverntjenesten har gode tiltak for å kontrollere, rette opp og forebygge feil og mangler i undersøkelsesarbeidet. Når barneverntjenestens ikke har dette på plass blir saksbehandlingen tilfeldig og personavhengig, og det kan føre til at barneverntjenesten konkluderer undersøkelsen feil og at barnet ikke får nødvendig og riktig hjelp.

Det fremkommer av intervjuene at de ansatte selv vurderer at fristbrudd, manglende ivaretakelse av medvirkning og mangelfull kartlegging kan forklares med for lite ressurser i teamet, og kapasitetsutfordringer som følge av dette. Dette bekreftes også av avviksmeldingene som er sendt i tjenestens avvikssystem og statusrapportene barnevernleder har sendt til kommuneledelsen. Vi vurderer det som positivt at det meldes avvik, slik at kommunens ledelse får anledning til å iverksette nødvendige tiltak. Som nevnt ovenfor har vi fått opplyst at kommunen på bakgrunn av dette har tilført en ekstra stilling i barneverntjenesten fra 1. juli. I tillegg er det fremmet forslag om ytterligere to stillinger til i barneverntjenesten. Fylkesmannen håper at dette vil gi tilstrekkelige resultater på sikt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Tilsynet har vist at Eidsvoll kommune gjennom sin styring og ledelse ikke sikrer en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser, herunder:

  • barnets situasjon og behov for hjelp opplyses ikke grundig nok og innen frist
  • vurderinger dokumenteres ikke underveis
  • det gjøres ikke en samlet og avsluttende vurdering av alle relevante forhold til slutt i undersøkelsen
  • barnets rett til medvirkning og vurdering av hensynet til barnets beste blir ikke tilstrekkelig

Dette er brudd på bvl. §§ 4-3, 6-1, 4-1, 6-9 og 1-4 og fvl. §§ 17. Videre er dette brudd på bvl. § 2-1 og internkontrollforskriftens § 4

Når barneverntjenesten har svikt i arbeidet med undersøkelser, er det stor fare for at barn og familier ikke får rett hjelp til rett tid.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber Eidsvoll kommune om å endre sin praksis for gjennomføring av undersøkelser. Kommunen må iverksette nødvendige tiltak slik at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig, og at eventuell svikt kan oppdages og rettes.

Fylkesmannen ber Eidsvoll kommune utarbeider en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbrudd
  • Tidspunkt og ansvar for gjennomføring av tiltakene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
  • Når kommunen vil forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre fremdrift

Planen må forankres i overordnet ledelse i kommunen. Vi ber om at planen sendes oss innen 30.09.2020. På bakgrunn av innsendt plan vil Fylkesmannen vurdere hvordan vi skal følge opp tilsynet videre. I forbindelse med oppfølging av tilsynet kan det på et senere tidspunkt være aktuelt med et møte med kommunens ledelse. Vi vil komme tilbake til dette etter at vi har mottatt kommunens plan.

Med hilsen

Bente Rygg
Avdelingsdirektør
Sosial- og barnevernsavdelingen

Atle Grønstøl
Seksjonssjef

Marianne Haugsrud
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 10.01.2020. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Eidsvoll kommune barneverntjenesten, og innledet med et kort informasjonsmøte den 09.03.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn var planlagt å gjennomføre den 16.03.2020, men måtte avlyses på grunn av utbrudd av covid-19 pandemien. Fylkesmannen har tilbudt at dette holdes i etterkant.

Fylkesmannen fikk tilsendt dokumenter på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet.

  • Videredelegering av virksomhetsleders myndighet
  • Organisasjonskart over barneverntjenesten
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre for kontaktpersonens ansvar i barneverntjenesten
  • Prosedyre for introduksjon av nyansatte
  • Oversikt over arbeidstid og møter i barneverntjenesten
  • Internkontroll i Eidsvoll barneverntjeneste
  • Prosedyre for gjennomføring av internkontroll
  • Sjekkliste for undersøkelse
  • Rutinesjekk internkontroll omsorgsteamet
  • Prosedyre for beslutningsmøte
  • Prosedyre for håndtering av bekymringsmeldinger
  • Prosedyre for håndtering av meldinger om mulig vold /seksuelle overgrep
  • Prosedyre for undersøkelser
  • Prosedyre for å henlegge undersøkelse og avslutning av saker
  • Prosedyre for akutt rustest på Eidsvoll legevakt
  • Sjekkliste: Metoden 3-delt
  • Prosedyre for akuttplassering i beredskapshjem/institusjon
  • Prosedyre for akuttplassering etter § 4-6 første ledd
  • Prosedyre for akuttplassering § 4-6 annet ledd og atferdsplassering
  • Referat fra personalmøte 25.05.2018
  • Referat fra personalmøte 28.05.2018
  • Referat fra personalmøte 19.08.2019
  • Oppsummering etter personalmøte 28.01.2020
  • Status ved årsskiftet januar 2020
  • Prosedyre for avviksvarsling
  • Prosedyre for å melde avvik i barneverntjenesten
  • Kopi av registrerte avvik knyttet til tjenesteytingen siste seks måneder
  • Statusrapport/ informasjonsskriv fra barnevernleder per mai 2019
  • Situasjonsrapport i barnevernet i Eidsvoll per 26.07.2019
  • Situasjonsrapport i Eidsvoll barneverntjenesten per 10.10.2019
  • Situasjonsrapport oktober 2019
  • Bekymring for situasjonen i barneverntjenesten 30.10.2019
  • Redegjørelse fra barneverntjenesten 19.11.2019
  • E-post om veiledning fra konsulent 12.01.2020
  • Årsrapport 2019
  • Årshjul i barneverntjenesten

Fylkesmannen fikk tilsendt 20 saksmapper fra de 20 sist avsluttende undersøkelsene, regnet fra dato for varsel om tilsyn. Fylkesmannen fikk også opplyst hvilke av de mottatte sakene det hadde vært meldinger og / eller undersøkelser knyttet til barnet tidligere. Saksmappene ble gjennomgått før tilsynsbesøket.

Det ble før tilsynsbesøket den 02.03.2020 og 04.03.2020, gjennomført samtaler med fem foreldre og et barn.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Revisor, seniorrådgiver Nina Hotvedt Sinding-Larsen
  • Revisor, seniorrådgiver Jonas Frislid Jarfonn
  • Revisor rådgiver Pernille Wittbank Alexandersson
  • Revisjonsleder, seniorrådgiver Marianne Haugsrud

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk